Du 26 et 27 mai 2021

CIVILITE

Mme
M.
Sr
Fr
P.

NOM

PRENOM

ADRESSE

CODE POSTAL

VILLE

TELEPHONE

courriel

MISSION EXERCEE

Autorité de tutelle
Délégué de tutelle
Conseiller de tutelle
Référent de tutelle
Chef d'Etablissement
Autre (préciser)

PRÉCISIONS SI "AUTRE"

NOM DU RÉSEAU CONGRÉGANISTE AUQUEL ON APPARTIENT

ETABLISSEMENT OU STRUCTURE QUI ENVOIE (ASSOCIATION, FONDATION...) Renseigner le nom et l'adresse

MOTIVATION POUR LA PARTICIPATION À LA FORMATION

Financement Coût: 100 euros pour les frais pédagogiques auxquels ajouter les frais annexes d’hébergement et pension sur site. L'organisme de formation de l'URCEC/ACE n'étant pas référencé par datadock, la prise en charge de la formation relèvera d'un financement sur fonds privés, qu'ils soient associatifs ou personnels.

Par virement sur le compte de l'ACE (IBAN : FR76 4255 9000 0521 0224 1980 222 - BIC : CCOPFRPPXXX)